Заявление в поликлинику образец

Заявление в поликлинику образец

Образец У1. Образец заявления на имя главного врача поликлиники с просьбой выдать амбулаторную карту больного. Для лиц, не достигших 15-летнего возраста, заявление должно быть подано от имени родителя или законного представителя.

Главному врачу поликлиники № ___

от Иванова Ивана Ивановича,
адрес для писем: 000000, _______ область, г. _______, 3-я ул. Строителей, д. 00, кв. 00
(можно указать адрес, не являющийся местом регистрации по месту жительства или пребывания, или же абонентский ящик)

Я, Иванов Иван Иванович, состою на учете в Вашей поликлинике.

В соответствии со ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года, я имею право получить информацию о состоянии своего здоровья в доступной для меня форме. На этом основании прошу предоставить мне мою амбулаторную карту или ее заверенную копию.

“__ ” ___________ 200_ года Иванов И. И.

Образец У2. Образец заявления в комиссию по постановке граждан на воинский учет о заболевании, препятствующем прохождению военной службы.

Комиссии по постановке граждан на воинский учет:
почтовый адрес военкомата

от Иванова Ивана Петровича,
адрес для писем: 000000, _______ область, г. _______, 3-я ул. Строителей, д. 00, кв. 00
(можно указать адрес, не являющийся местом регистрации по месту жительства или пребывания, или же абонентский ящик)

Я, Иванов Иван Петрович, являюсь отцом и законным представителем несовершеннолетнего Иванова Ивана Ивановича, 19__ года рождения, подлежащего в соответствии с п. 1 ст. 9 ФЗ “О воинской обязанности и военной службе” первоначальной постановке на воинский учет.

Считаю необходимым сообщить вам сведения о своем сыне, необходимые для определения его годности к военной службе.

Далее подробно описать ситуацию со здоровьем, начиная с наследственности, беременности матери, родов, заболеваний и жалоб в течение жизни. В настоящее время обследован (перечислить медицинские учреждения) и ему поставлены следующие диагнозы: (выписать диагнозы из медицинских документов).

Наличие указанных заболеваний подтверждается прилагаемыми документами, которые прошу приобщить к его личному делу.

Эти заболевания подпадают под статьи №__ Приложения к Положению о военно — врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства РФ от 25.02.2003 г. № 123, в связи с чем мой сын должен быть признан ограниченно годным к военной службе (категория годности “В”).

На основании изложенного

  1. Вызвать моего сына повесткой на медицинское освидетельствование и заседание комиссии по постановке граждан на воинский учет;
  2. Признать его ограниченно годным к военной службе;
  3. Выдать удостоверение гражданина, подлежащего призыву на военную службу.
  1. Копия справки №__ от “__” _______ 200_ года, выданной (название медицинского учреждения);
“__ ” ___________ 200_ года И. П. Иванов

Образец У3. Заявление родителя гражданина, подлежащего первоначальной постановке на воинский учет. Подавать желательно до наступления года, в котором ребенку исполняется 17 лет. В год исполнения в начале января заявление повторить.

Директору школы №__

Классному руководителю

Копия: Комиссии по постановке граждан на воинский учет:
почтовый адрес военкомата

от Ивановой Марии Ивановны,
адрес для писем: 000000, _______ область, г. _______, 3-я ул. Строителей, д. 00, кв. 00
(можно указать адрес, не являющийся местом регистрации по месту жительства или пребывания, или же абонентский ящик)

Я, Иванова Мария Ивановна, являюсь матерью и в соответствии со ст. 64 Семейного кодекса РФ законным представителем несовершеннолетнего Иванова Ивана Ивановича, 19__ года рождения, подлежащего в соответствии с п. 1 ст. 9 ФЗ “О воинской обязанности и военной службе” первоначальной постановке на воинский учет.

Сообщаю, что беру на себя, как на законного представителя моего сына, ответственность за его постановку на воинский учет. В рамках постановки на воинский учет проводятся медицинские обследования сына. По окончании обследования медицинские документы будут представлены на комиссию по постановке граждан на воинский учет.

В соответствии со ст. 63 Семейного кодекса РФ я совместно с отцом Иванова И. И. имею преимущественное право на воспитание своего сына перед всеми другими лицами.

Напоминаю, что п. 2 ст. 32 Закона РФ от 10 июня 1992 года № 3266-1 “Об образовании”, определяющий компетенцию образовательного учреждения, не относит постановку граждан на воинский учет к компетенции образовательного учреждения.

В связи с изложенным

  1. Не водить моего сына, Иванова Ивана Ивановича, в военный комиссариат и другие административные органы, на которые возложена обязанность по постановке граждан на воинский учет;
  2. Ни самостоятельно, ни совместно с иными органами и лицами не заниматься решением вопросов, связанных с постановкой моего сына на воинский учет;
  3. Незамедлительно информировать меня обо всех связанных с постановкой моего сына на воинский учет требованиях органов государственной власти, местного самоуправления, их должностных лиц и представителей власти.
“__ ” _______ 200_ года М. И. Иванова

Образец У4. Образец заявления в комиссию по постановке граждан на воинский учет о выдаче удостоверения гражданина, подлежащего призыву на военную службу.

Комиссии по постановке граждан на воинский учет:
почтовый адрес военкомата

от Ивановой Марии Ивановны,
адрес для писем: 000000, _______ область, г. _______, 3-я ул. Строителей, д. 00, кв. 00
(можно указать адрес, не являющийся местом регистрации по месту жительства или пребывания, или же абонентский ящик)

Мой сын Иванов Иван Иванович 19__ года рождения прошёл постановку на воинский учёт “__ ” _______ 200_ года. В соответствии с п. 27 Положения о воинском учёте, утверждённого Постановлением Правительства РФ от 25 декабря 1998 года №1541 моему сыну должен быть выдан документ воинского учёта — удостоверение гражданина, подлежащего призыву на военную службу.

выдать моему сыну удостоверение гражданина, подлежащего призыву на военную службу.

Бесплатная медицинская помощь

Заявление на выдачу меддокументации

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ №543н от 15.05.2012 г., Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым, утверждаемое ежегодно, медицинская документация (амбулаторные карты пациента, история болезни и др.) хранится в медицинском учреждении. О том, что амбулаторную карту пациента ЗАПРЕЩЕНО выдавать на руки, извещают в регистратуре поликлиник. Однако, пациент ИМЕЕТ ПРАВО получить ИНФОРМАЦИЮ о состоянии своего здоровья.

ЕСЛИ ВАМ ОТКАЗАЛИ В ВЫДАЧЕ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ

Пациент имеет право получить в доступной форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе, сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи (п. 5 ч. 5 ст. 19, ч. 1 ст. 22 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).

Пациент либо его законный представитель (для несовершеннолетних или недееспособных граждан законными представителями являются их родители, усыновители, опекуны, попечители или иные лица, которым это право предоставлено законодательством) имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов (ч. 5 ст. 22 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).

Примечание. При подаче заявления рекомендуем получить отметку о его принятии на своем экземпляре заявления и проконтролировать регистрацию заявления в журнале регистрации входящей корреспонденции. Регистрация и отметка о принятии могут потребоваться, если возникнет спор об отказе в выдаче амбулаторной карты или выписки из нее.

На практике, как правило, получение оригинала документа не требуется, поскольку предоставление подлинников необходимо только, например, при проведении различного рода экспертиз страховыми медицинскими организациями, судебно-экспертными учреждениями.

При получении же копии документа следует обратить внимание на ее оформление. Так, должным образом заверенной является копия с прошитыми в единый блок и пронумерованными листами, наличием печати организации на каждой странице копии и отметкой/печатью «копия верна», датой выдачи копии и подписью уполномоченного лица. Прошитая копия документа заверяется печатью организации по корешку с указанием на корешке даты выдачи копии, количества листов в копии, подписи уполномоченного лица.

Примечание. Амбулаторная карта несовершеннолетних и граждан, признанных недееспособными, предоставляется законным представителям этих лиц (ч. 2 ст. 22 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).

С учетом изложенного пациенту или его законному представителю не может быть отказано в предоставлении копии или оригинала амбулаторной карты, в том числе на основании приказа главного врача или иного распоряжения какого-либо должностного лица. Единственным исключением является ситуация отсутствия запрашиваемого документа в медицинской организации по причине более раннего истребования его органом дознания, следствия, прокуратуры, судом, страховой медицинской организацией, фондом обязательного медицинского страхования или иным органом, имеющим право делать официальные запросы на выдачу оригиналов медицинской документации.

Отказ в выдаче амбулаторной карты или выписки из нее можно обжаловать в том числе в орган управления здравоохранения субъекта РФ или в суд по месту жительства пациента или по месту нахождения лечебного учреждения (ст. 89 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ; ч. 1 ст. 254 ГПК РФ).

Согласно ст. 140 УК РФ отказ от предоставления гражданину информации может быть расценен как уголовно наказуемое деяние.

Заявление о выдаче медицинской документации

Главному врачу ГБУЗРК «Алуштинская ЦГБ»

Заведующему поликлиникой (амбулаторией)

проживающего по адресу:__________

о выдаче медицинской документации

Прошу Вас на основании п.4 и п.5 ст.22 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» выдать мне копии всех медицинских документов, касающихся состояния моего здоровья (Медицинская карта стационарного больного» форма № 003/у, листы назначений, …)

«_____»_____________2019 г. ______________/Ф.И.О.

* Такое заявление могут подать: пациент, его законные представители, а также лица, которым пациент доверил такое право по нотариально заверенной доверенности.

Заявление на прикрепление к поликлинике: образец, заполнение, необходимые документы

В статье рассмотрим, как написать заявление на прикрепление к поликлинике. Образец заполнения также будет представлен.

Если человеку необходима медицинская помощь или консультация, он обычно посещает поликлинику. Чтобы обратиться в это лечебно-профилактическое учреждение, первоначально следует к нему прикрепиться. Это можно сделать по месту жительства к районной поликлинике. Если же эта организация по определенным причинам не нравится пациенту, от ее услуг можно отказаться и прикрепить документы к другому учреждению.

Как это сделать?

Подать заявление на прикрепление к поликлинике можно при личном визите в в это учреждение или через Интернет. Онлайн-прикрепление возможно пока далеко не везде, поскольку в некоторых населенных пунктах и регионах высокие технологии только начинают внедряться. В определенных ситуациях может случиться так, что человек был уверен, будто прикрепился посредством Интернета к медицинскому учреждению, но в поликлинике данный факт не подтверждается.

Образец заполнения заявления на прикрепление к поликлинике рассмотрим ниже.

Прикрепление по прописке и по месту жительства?

На сегодняшний день полисы ОМС выдают не по прописке, поэтому пользоваться медицинской помощью можно не только в поликлинике по месту жительства. По старым правилам нужно прикрепляться к районному медицинскому учреждению по участку проживания или прописки. Однако часто наблюдается такое, что человек прописан в одном населенном пункте, а проживает в другом. В таком случае он не утрачивает права прикрепиться к медучреждению, и в этом отказать ему никто не может.

В случае, если идет речь об одном населенном пункте и пациент хочет открепиться от одной поликлиники, к примеру, своей районной, и прикрепиться к той, что расположена в другом районе города, отказать ему также не вправе. Правда, регистрируясь таким образом, нужно подготовиться к определенным нюансам. К примеру, если человек живет далеко и захочет вызвать на дом врача, то этого сделать не удастся, поскольку лечебное учреждение обслуживает только конкретную территорию. Придется добираться до поликлиники самостоятельно. В остальном, все правила и принципы обслуживания ничем не отличаются. Открепляться от старой поликлиники не нужно. Достаточно написать заявление в выбранной медицинской организации, где сотрудники самостоятельно сделают запрос в предыдущую поликлинику, чтобы забрать документацию конкретного пациента.

Как написать заявление на прикрепление к поликлинике, интересно многим.

Перечень документов

Для того чтобы прикрепиться к поликлинике, необходимо предоставить определенный список документов и оформить соответствующее заявление. Если прикрепляется ребенок до 14 лет, следует предоставить такие бумаги:

  • свидетельство о рождении;
  • паспорт родителя или опекуна;
  • полис ОМС.

Взрослым пациентам и детям после 14 лет необходимо предоставить полис ОМС и паспорт.

Иностранцам, беженцам, постоянно либо временно проживающим на территории России необходимо будет предоставить более развернутый перечень документов.

Образец заполнения заявления на прикрепление к поликлинике поможет все сделать правильно.

Заявление на прикрепление к лечебно-профилактическому учреждению

Для того чтобы прикрепиться к поликлинике, помимо основного перечня документов, необходимо предоставить соответствующее заявление. Оно может оформляться по специальному образцу либо в свободной форме. Однако чаще всего используется следующий образец заполнения:

  • адрес и название поликлиники, в которую подается заявление;
  • Ф. И. О. руководителя лечебного учреждения;
  • основная информация о гражданине, который желает прикрепиться (пол, Ф. И. О., гражданство, место регистрации, дата рождения, место фактического жительства, контактная информация);
  • номер полиса ОМС;
  • наименование страховой организации, которую выбрал пациент;
  • адрес и наименование поликлиники, в которой он был зарегистрирован в момент подачи заявления.

Если к поликлинике прикрепляется ребенок, предоставление его свидетельства о рождении при подаче заявления – обязательное условие.

Образец заявления для прикрепления к поликлинике ребенка, представленный ниже, поможет все сделать правильно.

Через интернет

Если прикрепляться к медицинской организации в режиме онлайн, необходимо просто заполнить все поля в специальной форме. Заявление обычно включает в себя следующие пункты:

  • в левом меню портала «Госуслуги» необходимо выбрать «Здоровье и медицина»;
  • на новой странице в открывшемся меню выбирается пункт «Прикрепление к поликлинике»;
  • далее необходимо ознакомиться с общей информацией и нажать на клавишу «Получить услугу»;
  • дальше следует внимательное изучение ознакомительной информации, после чего необходимо нажать кнопку «Продолжить»;
  • затем необходимо ввести номер полиса ОМС, нажать на клавишу «Продолжить», после чего на экране откроется окно, содержащее информацию о том, к какой поликлинике на нынешний момент прикреплен конкретный пользователь;
  • снова нажимаем кнопку «Продолжить»;
  • дальше – клавиша «Сменить прикрепление», и заполняются все поля в появившейся форме;
  • введение информационных данных и кнопка «Продолжить»;
  • затем необходимо выбрать из списка определенную поликлинику, нажать «Продолжить»;
  • далее должно появиться окно с ознакомительной информацией о новой поликлинике и данные пользователя, которые следует проверить, и рядом с «Я ознакомлен» поставить галочку;
  • нажать кнопку «Отправить».

Отследить статус

В то время, пока заявление о прикреплении к поликлинике будет обрабатываться, можно отслеживать статус данного документа в личном кабинете. Информация о том, что задача успешно выполнена, и переход в другую медицинскую организацию осуществлен, может прийти на электронную почту.

Образец заявления прикрепления к детской поликлинике, представленный в этой статье, будет полезен тем, кто решил осуществить эту операцию.

Временное прикрепление к поликлинике

Такое возможно в случае, если, например, человек едет на отдых или в длительную командировку. Для того чтобы прикрепиться к медицинскому учреждению временно, необходимо в своей основной поликлинике взять амбулаторную карту и в командировку поехать с ней. Свидетельство о рождении (если прикрепляется ребенок), амбулаторную карту, паспорт следует предоставить сотруднику временной поликлиники и оформить заявление. Перечень медицинских услуг, которые можно получить в такой период, практически такой же, как и в основной поликлинике. В случае необходимости врачи приедут на дом, можно также провести вакцинацию и многое другое.

Согласно российскому законодательству, любой гражданин, независимо от места регистрации и проживания, может прикрепиться к любой медицинской организации страны на постоянной основе. Для этого следует подать заявление, в котором помимо номера полиса ОМС, личной информации, указываются данные предыдущей поликлиники. Это нужно для того, чтобы новая поликлиника связалась со старой, сделала необходимые запросы и получила документы получателя услуг.

После того как все будет готово, заявление на прикрепление к врачу в поликлинике написано, клиенту позвонят и сообщат об успешном завершении процедуры. Есть одно ограничение, которое заключается в том, что прикрепиться к новому месту лечения можно только один раз в год. Если требуется сделать это повторно, необходимо будет предоставлять страховой организации, которая выдавала полис ОМС, документы, подтверждающие изменение места проживания.

Заявление на прикрепление к стоматологической поликлинике

Для того чтобы прикрепиться к стоматологической поликлинике, понадобятся:

  • полис ОМС (постоянный или временный);
  • паспорт гражданина или удостоверение личности временного образца, свидетельство о рождении (для ребенка);
  • СНИЛС (при наличии);
  • документ, подтверждающий место жительства;
  • документ законного представителя (при наличии, для детей);
  • заявление на прикрепление.

Прикрепление к стоматологической клинике ничем не отличается от этого мероприятия в обычной поликлинике общего типа. Кроме того, это можно сделать в онлайн-режиме.

Нет постоянной регистрации – что делать?

Гражданин, у которого нет постоянной регистрации, может прикрепиться к медицинской организации в том же порядке, что и те пациенты, у которых она есть. Однако часто возникают ситуации, когда сотрудники поликлиник по незнанию законов отказывают человеку в регистрации. Это является неправомерным действием. Предоставлять при этом следует те же документы, что и при наличии постоянной или временной прописки.

Требование дополнительной документации законно?

Требовать дополнительно другие документы, к примеру, договор об аренде жилого помещения и т. п., сотрудники медицинского учреждения не имеют права. Главное отличие заключается в том, что пациента без регистрации прикрепляют к учреждению сроком на 1 год, после чего нужно будет подавать документы повторно, если это потребуется.

Мы рассмотрели, как оформить заявление на прикрепление к поликлинике. Образец заполнения, представленный в статье, позволит вам быстро и без проблем подать документы в выбранное учреждение.

Читать еще:  Заявление постановки на учет тс образец заполнения
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector