Образец заполнения заявления на санаторно курортное лечение

Заявление на получение санаторно-курортного лечения

В Государственное учреждение – региональное отделение

Фонда социального страхования Российской Федерации

по Ханты — Мансийскому автономному округу-Югре

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу_________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя

серия ________ №____________________

дата выдачи «_____»__________________г.

наименование органа, выдавшего документ

Дата и место рождения «____»_____________________г.

Данные представителя заявителя (ФИО)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

серия ________ №____________________

дата выдачи «_____»__________________г.

наименование органа, выдавшего документ

Дата и место рождения представителя «____»_____________________г.

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя

(наименование и номер документа, наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи «____»______________20___г.

В случае подачи заявления доверенным лицом, заявление заполняется от имени заявителя и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица.

Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение в соответствии со статьей 6.2 Федерального закона Российской Федерации от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи».

Приложение: справка для получения путевки по форме №070/у

Номер справки __________________ Дата выдачи справки «_____»____________ 20____г.

Наименование и местонахождение лечебно-профилактического учреждения, выдавшего справку

Прошу уведомить о выделении мне путевки по телефону, смс-информированием, почтовым отправлением, по электронной почте, иным способом (нужное подчеркнуть) ____________________________________

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя/представителя заявителя (нужное подчеркнуть), проверены, заявление с приложенными к нему документами в количестве____листов ________экземпляров приняты «____»________________, зарегистрированы под №____.

__________________________ _____________________ (должность, ФИО лица, принявшего документ) дата (подпись)

Уведомление о регистрации заявления получено __________________

  • скачать(38.0 кб)
  • Версия для печати
Адрес:
628012, г.Ханты-Мансийск, ул.Дзержинского, 31

Понедельник-пятница:
9:00 — 18:00 (перерыв 13:00 — 14:00)

Управляющий региональным отделением Рыбьяков Михаил Владимирович,
приёмный день – первый и второй вторник месяца, 16.00 — 18.00.

Заместитель управляющего Кармазин Александр Станиславович,

приёмный день – третий вторник месяца, 16.00 — 18.00.

Заместитель управляющего Крюков Владимир Александрович,

приёмный день – четвертый вторник месяца, 16.00 — 18.00.

Образец заявления на санаторную путёвку

Как грамотно написать заявление на путевку в санаторий, чтобы врачи не отказали в курсе лечения и/или реабилитации, а ФСС оплатил её, а также проезд до места восстановления здоровья и обратно? Образец заявления на путевку в санаторий законодательством предусмотрен. Рассказываем, как его применять и что должно включать такое заявление.

Рекомендованный бланк заявления на путевку в санаторий

Приказом Минздравсоцразвития России от 27 марта 2012 года № 271н утверждён Административный регламент. Согласно его положениям, Фонд соцстраха в целях профилактики основных заболеваний предоставляет при наличии врачебных показаний:

  • направления на лечение в санаториях, на курортах;
  • бесплатный проезд на межгородском транспорте к месту восстановительных процедур и обратно.

Приложением № 4 к указанному регламенту закреплено заявление на получение путевки в санаторий.

Многие не знают, как написать заявление на путевку в санаторий. Но исходя из буквы закона, подать заявление на путевку в санаторий можно в свободной форме, а не только по той, что закреплена Административным регламентом ФСС. Последняя носит лишь рекомендательный характер. То есть, формально заставить вас переписывать заявление на предоставление санаторно-курортной путевки – оснований нет.

Форма заявления

Согласно Административному регламенту ФСС, заявление на санаторную путевку выглядит следующим образом:

Телефоны Режим работы
Форма заявления

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Документ, удостоверяющий личность:

вид документа
серия
выдан
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

Документ, удостоверяющий личность:

вид документа
серия
выдан
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

Документ, подтверждающий полномочия
представителя заявителя:

(наименование и номер документа, наименование органа,

выдавшего документ, дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение в соответствии со статьей 6.2 Федерального закона Российской Федерации от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ “О государственной социальной помощи” в 20____ году.

Справка для получения путевки по форме № 070/у-04

(указать номер справки и дату ее выдачи, наименование и местонахождение лечебно-профилактического учреждения, выдавшего справку)

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя/представителя заявителя (нужное подчеркнуть), проверены, заявление с приложенными к нему документами в количестве

экземпляров приняты “ , зарегистрированы под № .
М.П.
(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы) (подпись, дата)

Как видно, эта форма заявления на путевку в санаторий довольно проста в заполнении, поскольку максимально приближена к рукописному прошению.

Заметьте, что в заявлении на получение санаторно-курортной путевки необходимо сослаться на полученную до этого в поликлинике справку по форме 070/у. Ею врачи как бы дают добро пациенту на санаторные процедуры. Необходимы следующие реквизиты этой справки:

  • дата выдачи;
  • номер;
  • название и место нахождения медучреждения, которое оформило справку.

С нашего сайта актуальный в 2018 году образец заявления на санаторную путевку можно скачать по прямой ссылке здесь.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Образец заполнения заявления на санаторно курортное лечение

Для того, чтобы получить санаторно-курортное лечение с мая по декабрь 2017 года, необходимо было с 1 ноября 2016 года подать соответствующее заявление. Поскольку территориальные приемные санаторно-курортных комплексов Минобороны России упразднены, то подавать заявление необходимо по почте Главное военно-медицинское управление Министерства обороны России, по адресу: ул.Знаменка, д.19, г. Москва, индекс 119160, либо напрямую в санаторно-курортные организации Министерства обороны России. Также можно подать заявление на официальный сайт МО РФ, либо официальные сайты санаторно-курортных организаций ведомства.

Прием и рассмотрение заявления как в письменной, так и в электронной форме, осуществляется в соответствии с законодательством РФ, регламентирующим порядок рассмотрения обращений граждан. В дальнейшем, при положительном рассмотрении, заявление направляется в указанную вами санаторно-курортную организацию.

Для того, чтобы заявление было рассмотрено в кратчайшие сроки, необходимо направлять заявку непосредственно в санаторно-курортную организацию.

Заявление в военный санаторий (образец)

санаторий «Жемчужина России»

(наименование санаторно-курортной организации)

От ___подполковника_Иванова Ивана Ивановича___

(воинское звание) (ФИО полностью)

Гражданство:__Российская Федерация_______

Наличие льготы в соответствии с законодательством

Российской Федерации___санаторно-курортное лечение_

(указать льготу), в том числе

Отношение к следственному комитету (да; нет)

Отношение к военной прокуратуре (да; нет)

СНИЛС

адрес регистрации:

почтовый адрес, на который необходимо выслать уведомление:

Область_Краснодарский край Район____Темрюкский________

адрес электронной почты ,

на который будет отправлено уведомление:_ arhimed 1986@ mail . ru _

Заявление

Прошу Вас предоставить мне подполковнику Иванову Ивану Ивановичу

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

сыну, дочери, в т.ч. лицу, находящемуся на иждивении военнослужащего (необходимое подчеркнуть)

моей жене (мужу) ___ Ивановой Алине Анатольевне, 1970 года рождения_________________

(фамилия, имя, отчество члена семьи, дата рождения (число, месяц, год)

_______ Ивановой Ларисе Ивановне, 1990 года рождения__________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (число, месяц, год)

путевку в военный санаторий/дом отдыха/базу отдыха

наименование санаторно-курортной организации

___________________ с 01.07.2017 г. по 22.07.2017 г. ___________________________________

(предполагаемый период лечения/отдыха)

Я и заявленные члены моей семьи (в том числе лица, находящиеся на иждивении) в текущем году не пользовались санаторно-курортным лечением и оздоровительным отдыхом в санаториях, домах отдыха, центрах активного отдыха (туристических базах) Министерства обороны, в том числе не выезжали за границу на отдых и лечение по взаимному обмену и не совершали туристических поездок по льготной оплате стоимости. Противопоказаний для нахождения в СКО не имеем.

Я и заявленные члены моей семьи (в том числе лица, находящиеся на иждивении) согласны на обработку и использование уполномоченным органом (организацией) Министерства обороны Российской Федерации представленных персональных данных в целях принятия решения о предоставлении мне и членам моей семьи путевки (путевок).

Иванов Иванов Иван Иванович

подпись заявителя (ФИО)

Иванова Иванова Алина Анатольевна

подписи совершеннолетних членов семьи (ФИО)

Друзья! Если статья оказалась полезной, ПОЖАЛУЙСТА, поделитесь ею с друзьями в любой социальной сети, чтобы как можно больше военнослужащих знали о своих правах!

Форма для бесплатной юридической консультации (телефон указывайте обязательно)

Читать еще:  Заявление об изменении способа взыскания алиментов образец
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector