Образец заполнения заявления на санаторно курортное лечение
Заявление на получение санаторно-курортного лечения
В Государственное учреждение – региональное отделение
Фонда социального страхования Российской Федерации
по Ханты — Мансийскому автономному округу-Югре
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего по адресу_________________________________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя
серия ________ №____________________
дата выдачи «_____»__________________г.
наименование органа, выдавшего документ
Дата и место рождения «____»_____________________г.
Данные представителя заявителя (ФИО)
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
серия ________ №____________________
дата выдачи «_____»__________________г.
наименование органа, выдавшего документ
Дата и место рождения представителя «____»_____________________г.
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя
(наименование и номер документа, наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи «____»______________20___г.
В случае подачи заявления доверенным лицом, заявление заполняется от имени заявителя и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица.
Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение в соответствии со статьей 6.2 Федерального закона Российской Федерации от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи».
Приложение: справка для получения путевки по форме №070/у
Номер справки __________________ Дата выдачи справки «_____»____________ 20____г.
Наименование и местонахождение лечебно-профилактического учреждения, выдавшего справку
Прошу уведомить о выделении мне путевки по телефону, смс-информированием, почтовым отправлением, по электронной почте, иным способом (нужное подчеркнуть) ____________________________________
Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя/представителя заявителя (нужное подчеркнуть), проверены, заявление с приложенными к нему документами в количестве____листов ________экземпляров приняты «____»________________, зарегистрированы под №____.
__________________________ _____________________ (должность, ФИО лица, принявшего документ) дата (подпись)
Уведомление о регистрации заявления получено __________________
- скачать(38.0 кб)
- Версия для печати
628012, г.Ханты-Мансийск, ул.Дзержинского, 31
Телефоны | Режим работы | ||||||||||||||||
Форма заявления
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) Документ, удостоверяющий личность:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя) Документ, удостоверяющий личность:
Документ, подтверждающий полномочия (наименование и номер документа, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение в соответствии со статьей 6.2 Федерального закона Российской Федерации от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ “О государственной социальной помощи” в 20____ году. Справка для получения путевки по форме № 070/у-04 (указать номер справки и дату ее выдачи, наименование и местонахождение лечебно-профилактического учреждения, выдавшего справку) Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя/представителя заявителя (нужное подчеркнуть), проверены, заявление с приложенными к нему документами в количестве
|
Как видно, эта форма заявления на путевку в санаторий довольно проста в заполнении, поскольку максимально приближена к рукописному прошению.
Заметьте, что в заявлении на получение санаторно-курортной путевки необходимо сослаться на полученную до этого в поликлинике справку по форме 070/у. Ею врачи как бы дают добро пациенту на санаторные процедуры. Необходимы следующие реквизиты этой справки:
- дата выдачи;
- номер;
- название и место нахождения медучреждения, которое оформило справку.
С нашего сайта актуальный в 2018 году образец заявления на санаторную путевку можно скачать по прямой ссылке здесь.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
Образец заполнения заявления на санаторно курортное лечение
Для того, чтобы получить санаторно-курортное лечение с мая по декабрь 2017 года, необходимо было с 1 ноября 2016 года подать соответствующее заявление. Поскольку территориальные приемные санаторно-курортных комплексов Минобороны России упразднены, то подавать заявление необходимо по почте Главное военно-медицинское управление Министерства обороны России, по адресу: ул.Знаменка, д.19, г. Москва, индекс 119160, либо напрямую в санаторно-курортные организации Министерства обороны России. Также можно подать заявление на официальный сайт МО РФ, либо официальные сайты санаторно-курортных организаций ведомства.
Прием и рассмотрение заявления как в письменной, так и в электронной форме, осуществляется в соответствии с законодательством РФ, регламентирующим порядок рассмотрения обращений граждан. В дальнейшем, при положительном рассмотрении, заявление направляется в указанную вами санаторно-курортную организацию.
Для того, чтобы заявление было рассмотрено в кратчайшие сроки, необходимо направлять заявку непосредственно в санаторно-курортную организацию.
Заявление в военный санаторий (образец)
санаторий «Жемчужина России»
(наименование санаторно-курортной организации)
От ___подполковника_Иванова Ивана Ивановича___
(воинское звание) (ФИО полностью)
Гражданство:__Российская Федерация_______
Наличие льготы в соответствии с законодательством
Российской Федерации___санаторно-курортное лечение_
(указать льготу), в том числе
Отношение к следственному комитету (да; нет)
Отношение к военной прокуратуре (да; нет)
СНИЛС
адрес регистрации:
почтовый адрес, на который необходимо выслать уведомление:
Область_Краснодарский край Район____Темрюкский________
адрес электронной почты ,
на который будет отправлено уведомление:_ arhimed 1986@ mail . ru _
Заявление
Прошу Вас предоставить мне подполковнику Иванову Ивану Ивановичу
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
сыну, дочери, в т.ч. лицу, находящемуся на иждивении военнослужащего (необходимое подчеркнуть)
моей жене (мужу) ___ Ивановой Алине Анатольевне, 1970 года рождения_________________
(фамилия, имя, отчество члена семьи, дата рождения (число, месяц, год)
_______ Ивановой Ларисе Ивановне, 1990 года рождения__________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (число, месяц, год)
путевку в военный санаторий/дом отдыха/базу отдыха
наименование санаторно-курортной организации
___________________ с 01.07.2017 г. по 22.07.2017 г. ___________________________________
(предполагаемый период лечения/отдыха)
Я и заявленные члены моей семьи (в том числе лица, находящиеся на иждивении) в текущем году не пользовались санаторно-курортным лечением и оздоровительным отдыхом в санаториях, домах отдыха, центрах активного отдыха (туристических базах) Министерства обороны, в том числе не выезжали за границу на отдых и лечение по взаимному обмену и не совершали туристических поездок по льготной оплате стоимости. Противопоказаний для нахождения в СКО не имеем.
Я и заявленные члены моей семьи (в том числе лица, находящиеся на иждивении) согласны на обработку и использование уполномоченным органом (организацией) Министерства обороны Российской Федерации представленных персональных данных в целях принятия решения о предоставлении мне и членам моей семьи путевки (путевок).
Иванов Иванов Иван Иванович
подпись заявителя (ФИО)
Иванова Иванова Алина Анатольевна
подписи совершеннолетних членов семьи (ФИО)
Друзья! Если статья оказалась полезной, ПОЖАЛУЙСТА, поделитесь ею с друзьями в любой социальной сети, чтобы как можно больше военнослужащих знали о своих правах!
Форма для бесплатной юридической консультации (телефон указывайте обязательно)
Adblockdetector