Решение врачебной комиссии образец

«Что за комиссия, создатель!»

Требование это озвучено приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации».

Прошло три года, и мы уже можем сейчас сказать, что в большинстве случаев врачебная комиссия либо не создана вообще, либо действует формально. Причин для того много:

В частных клиниках должность главного врача порой номинальна, то есть она есть в штатном расписании и даже кто-то числится в этой должности, но в реальности обязанности никто не выполняет даже технически (на уровне заполнения отчетной документации).

Во многих клиниках недостаточно врачей для того, чтобы собрать комиссию хотя бы из трех человек (помнится, когда приказ только вышел, Минздрав успокаивал, что для маленьких клиник будут сделаны некие исключения, но документально это доброе намерение никак не воплотилось).

Однако время диктует свои правила, и все последующие документы Министерства здравоохранения подтверждают, что при проверке соблюдения лицензионной деятельности, контроля качества и безопасности медицинской деятельности документы врачебной комиссии будут иметь решающее значение.

В доказательство тому приведем цитату из Приказа Минздрава России от 23.01.2015 N 13н «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по исполнению государственной функции по проведению проверок организации и осуществления федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. «:

Постановление Правительства от 16 апреля 2012 г. №291 «О лицензировании медицинской деятельности . » признает грубым нарушением несоблюдение установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Подробно о контроле качества портал 1nep.ru писал в статье «Вертикальный контроль за работой врача. Схема создана», и сегодня мы не будем возвращаться к обзору всего комплекса вопросов.

Однако сама тема врачебной комиссии становится все более актуальной, поскольку при проверках клиник документы о ее работе обязательно проверяются. К ним мы еще вернемся, а сейчас посмотрим, как определяется само понятие в статье 48 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»:

» . Врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадке) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента».

Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» определил основные функции врачебной комиссии, но в косметологии и пластической хирургии, как и в большинстве частных видов деятельности, некоторые функции не будут востребованы, а вот необходимые мы перечислим:

• оценка качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов;
• оценка соблюдения в медицинской организации установленного порядка ведения медицинской документации;
• разработка мероприятий по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов;
• изучение каждого случая смерти пациента в целях выявления причины смерти, а также выработки мероприятий по устранению нарушений в деятельности медицинской организации и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента;
• организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (по решению руководителя медицинской организации);
• взаимодействие в работе по вопросам, относящимся к компетенции врачебной комиссии, с территориальными фондами обязательного медицинского страхования, региональными отделениями Фонда социального страхования Российской Федерации, территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы, со страховыми медицинскими организациями, иными органами и организациями;
• рассмотрение обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи гражданам в медицинской организации.

Для того, чтобы при проверке подтвердить, что все эти функции действительно выполнялись, врачебной комиссии придется вести необходимые внутренние документы:

• план-график заседаний на год: из расчета, что заседание раз в неделю считается обязательным;
• протоколы или журнал решений врачебной комиссии;
• журнал клинико-экспертной работы (журнал контроля качества медицинской помощи);
• ежеквартальные и ежегодные отчеты председателя врачебной комиссии руководителю организации.

По поводу ведения этих документов хотим дать некоторые рекомендации:

План-график заседаний на год может включать в себя:

• изучение нормативных документов (федеральных законов, постановлений правительства, приказов Министерства здравоохранения, санитарных правил и норм), а также информационных писем Минздрава, Росздравнадзора, Роспотребнадзора и т.п.;
• обсуждение конкретных случаев ведения пациентов с анализом медицинской документации, случаев обращения с жалобами или претензиями на качество медицинской помощи;
• обсуждение вопросов повышения квалификации специалистов;
• обсуждение внедрения новых услуг, методик, продуктов для повышения качества оказания медицинской помощи;
• обсуждение внутренних локальных актов.

Протоколы врачебной комиссии:

• могут носить формализованный характер;
• достаточно создать некую форму и в нее вписывать дату, список присутствующих, повестку дня и решение по обсуждаемым вопросам;
• протоколы врачебной комиссии хранятся десять лет;
• выписку из протокола заседания, на котором обсуждался конкретный случай медицинского вмешательства можно выдавать на руки пациенту после того, как он напишет письменное заявление.

Журнал клинико-экспертной работы (журнал контроля качества медицинской помощи):

• ведение журнала регламентируется Приказом Минздрава РФ от 21.05.2002 N 154 «О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях» (вместе с «Инструкцией по заполнению учетной формы 035/У-02 «Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения») и Методическими рекомендациями N 2002/140 «Учет, оценка и анализ клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактических учреждений».

Поскольку клиники косметологии и пластической хирургии не работают с фондами ОМС и ДМС (за редким исключением), а также не выдают листков временной нетрудоспособности, направлений на медико-социальную экспертизу и рецептов на льготные лекарства, то в журнале заполняются следующие графы:

• диагностические мероприятия;
• полнота диагноза;
• полнота лечебно-профилактических мероприятий;
• преемственность этапов лечебно-профилактической помощи;
• оформление медицинской документации.

Отчеты председателя врачебной комиссии руководителю организации:

• заполняются в форме, предложенной Методическими рекомендации N 2002/1401, однако в случае оказания платных услуг в клинике косметологии и пластической хирургии, где нет медико-социальной экспертизы, экспертизы временной нетрудоспособности и льготного обеспечения лекарственными препаратами, отчет может трансформироваться в аналитическую записку главного врача (он же и председатель врачебной комиссии) руководителю организации, где помимо медицинских показателей могут присутствовать и маркетинговые. Например:
  • количество проданных услуг по наименованиям, с указанием наиболее популярных и наименее востребованных;
  • количество комплексных программ и обоснованность их назначения, как с точки зрения медицинской, так и маркетинговой;
  • анализ движения пациентов;
  • анализ востребованности аппаратных услуг и причины простоя оборудования;
  • график обучения (сертификационные циклы) врачей и среднего медперсонала на год;
  • предложения по введению новых услуг, покупке новых продуктов и оборудования (основанные на аналитических данных).

Как видим, врачебная комиссия на самом деле не столько тяготы для клиники, сколько реальный инструмент управления разными процессами — от создания и продвижения услуг до контроля качества оказания медицинской помощи.

Протокол заседания врачебной комиссии

Врачебная комиссия медицинской организации (далее — врачебная комиссия) создается в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи гражданам. Врачебная комиссия осуществляет принятие решений по вопросам профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан в наиболее сложных и конфликтных ситуациях, требующих комиссионного рассмотрения.

Решения заседания врачебной комиссии оформляются протоколом.

Решения врачебной комиссии принимаются по вопросам в рамках ее компетенции, установленной законодательством РФ. При этом, как указал Верховный суд в Решении от 12.02.2013 г. по Делу № АКПИ12-1765 «полномочия врачебной комиссии медицинской организации ограничиваются перечнем работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность указанной медицинской организации, на которые данной медицинской организацией в установленном порядке получена лицензия».

Основные требования к оформлению протокола заседания врачебной комиссии содержаться в следующих нормативно – правовых актах:

• Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. (статья 48 Закона);
• Приказ Минздравсоцразвития № 502н от 05.05.2012 г. «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации».

• в Приказе Минздрава РФ от 05.05.2016 г. № 282н «Об утверждении Порядка проведения экспертизы профессиональной пригодности согласно приложению и формы медицинского заключения о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ»;
• в Приказе ФСБ России № 241 от 08.04.2016 г. «Об утверждении инструкции об организации военно – врачебной экспертизы в органах федеральной службы безопасности»;
• в Приказе Минздрава России от 10 июля 2015 г. № 433н «Об утверждении Положения об организации клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации и оказания медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (в том числе порядок направления пациентов для оказания такой медицинской помощи) и типовой формы протокола клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации»;
• в Приказе Министра обороны № 615 от 14.10.2015 г. «Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно – врачебной комиссии, созданных в Вооруженных силах Российской Федерации»;
• в Приказе ГТК РФ № 620 от 06.04.2003 г. «Об утверждении инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в таможенных органах Российской Федерации»;
• других нормативно – правовых актах.

Обязательные реквизиты протокола заседания врачебной комиссии установлены в Приказе Минздравсоцразвития № 502н от 05.05.2012 г. «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (далее — Приказ № 502н от 05.05.2012 г.).

Так, данный Приказ предписывать включать в протокол заседания врачебной комиссии следующие основные реквизиты:

• дата проведения заседания врачебной комиссии (ее подкомиссии);
• список членов врачебной комиссии (ее подкомиссии), присутствовавших на заседании;
• перечень обсуждаемых вопросов;
• решения врачебной комиссии (ее подкомиссии) и его обоснование.

Унифицированная форма данного документа Приказом 502н от 05.05.2012 г. не утверждена.

Организации, для которых разработана и утверждена унифицированная форма, пользуются унифицированной формой протокола.

НАПРИМЕР

Как указано выше, Приказ Министра обороны № 615 от 14.10.2015 г. для целей военно – врачебной экспертизы в Приложении № 1 утверждает унифицированную форму протокола заседания военно – врачебной комиссии по очному медицинскому освидетельствованию.

Приказ № 502н от 05.05.2012 г. устанавливает также порядок принятия, учета и хранения протоколов врачебной комиссии (ее подкомиссии).

В Приказе говориться о том, что решение врачебной комиссии (ее подкомиссии) принимается квалифицированным большинством голосов: решение врачебной комиссии (ее подкомиссии) считается принятым, если его поддержало не менее две трети членов врачебной комиссии (ее подкомиссии) (п.15 главы III Приказа № 502н от 05.05.2012 г.).

Сроки принятия решения Приказом № 502н от 05.05.2012 г. не установлены Однако, представляется, что решения по вопросу заседания врачебной комиссии должно быть принято в день заседания.

Обязанность по оформлению протокола заседания врачебной комиссии (ее подкомиссии) возлагается на секретаря.

Решение врачебной комиссии вносится в медицинскую документацию пациента, а также в журнал врачебной комиссии (п.17 главы III Приказа № 502н от 05.05.2012 г.).

Для внесения записей используется журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения. Данный журнал ведется по унифицированной форме 035/у-02, утв. Приказом Минздрава РФ № 154 от 21.05.2002 г. «О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактическом учреждении». Ведение журнала осуществляет также секретарь врачебной комиссии.

Приказ № 502н от 05.05.2012 г. допускает выдачу выписки из протокола врачебной комиссии на руки пациенту либо его законному представителю на основании письменного заявления (п.18 главы III Приказа № 502н от 05.05.2012 г.).

Протоколы врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) подлежат хранению в течение 10 лет (п.19 главы III Приказа № 502н от 05.05.2012 г.).

За деятельностью врачебной комиссии осуществляется как внутренний контроль со стороны уполномоченных должностных лиц медицинской организации, так и внешний контроль со стороны государственных органов.

Внутри медицинской организации контроль за деятельностью врачебной комиссии и ее подкомиссий осуществляет руководитель медицинской организации (п.21 главы III Приказа № 502н от 05.05.2012 г.).

Руководитель медицинской организации в рамках контроля качества оказания медицинской помощи вправе единолично вносить изменения в протоколы врачебных комиссий (см.Апелляционное Определение Брянского областного суда от 23.06.2015 г. по Делу № 33-2329 (2015)).

Внешний контроль соблюдения порядока работы врачебной комиссии, оформляемой ею документации, осуществляется органами Росздравнадзора (подп.б п.38 Административного регламента, утв. Приказом Минздрава РФ № 13н от 23.01.2015 г.).

• приказа руководителя медицинской организации о создании врачебной комиссии;
• положения о врачебной комиссии и план-графика, утвержденных руководителем медицинской организации;
• протоколов врачебной комиссии;
• журналов врачебной комиссии (в том числе журналов учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения) и др.

Нарушения в этой сфере чревато серьезными штрафами.

В правоприменительной практике ответственность за данное нарушение наступает по ч. 4 ст. 14.1 КоАП РФ. Диспозиция этой статьи звучит как «Осуществление предпринимательской деятельности с грубым нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией)».

К нарушителю применяется административный штраф или административное приостановление деятельности. Максимальный размер штрафа установлен в отношении медицинской организации – от ста тысяч до двухсот тысяч рублей.

Локальные учётные формы: Журнал заседаний врачебной комиссии

В работе обоснована и представлена примерная форма Журнала заседаний врачебной комиссии (подкомиссии) медицинской организации*

* SM-версия, здесь публикуется с сокращениями

Федеральным законом от 21 декабря 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон) установлены требования к организации деятельности врачебной комиссии и, при необходимости, её подкомиссий (далее – ВК) в каждой медицинской организации. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 года № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (далее – Приказ № 502н) уточняет содержание этих требований. В соответствии с Приказом № 502н, каждое принятое ВК решение оформляются в виде протокола, содержащего определённые сведения (см. статью «Локальные учётные формы: Протокол заседания врачебной комиссии» полностью в оригинале, SM-версия и обсуждение), и «учитывается в специальном журнале».

Форма этого «специального журнала» на федеральном уровне не установлена. Её необходимо разработать и установить в медицинской организации самостоятельно, поскольку «Журнал учета клинико-экспертной работы», форма которого утверждена приказом Минздрава России от 21 мая 2002 года № 154 «О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях», не может быть использован в этих целях. Настоящая работа призвана помочь коллегам – организаторам здравоохранения, руководителям медицинских организаций, их заместителям, владельцам медицинского бизнеса легко решить эту проблему.

Локальные учётные формы: Журнал заседаний врачебной комиссии (подкомиссии) медицинской организации

Итак, какой должна быть форма Журнала заседаний врачебной комиссии (подкомиссии) медицинской организации (далее – Журнал)?

Для начала, определимся с предназначением. Журнал предназначен для регистрации решений ВК, и более ни для чего. Значит, в нём должны содержаться, как минимум, графы, позволяющие отразить само решение и его необходимые атрибуты: идентификаторы решения (порядковый номер, дата принятия), идентификаторы Протокола, где оформлено данное решение (дата и номер), существо вопроса, по которому принято решение, а также список лиц, его принявших (состав ВК) и их подписи. Казалось бы, всё просто:

Рис. 1. Примерная форма Журнала заседаний ВК, вариант № 1, минимальный

Было бы просто, если б не одно досадное обстоятельство: Журнал ведётся в бумажной форме, вручную. А это значит, к каждому решению придётся заполнять графы с составом ВК. В государственных и муниципальных медицинских организациях, с учётом количества принимаемых на каждом заседании решений (зачастую – чудовищного), одна эта забота составит немалый труд. Ведение Журнала возложено на секретаря ВК – а это, как следует из Закона, тоже врач, который в это время не занимается своей основной деятельностью. Можно часть этого времени сэкономить без потерь для дела.

Состав ВК не меняется в течение одного заседания, поэтому вполне допустимо его указывать не к каждому решению, а к заседанию, на котором принято это решение наряду со всеми другими. Для реализации этого улучшения нужно добавить в форму графу для внесения идентификаторов заседания ВК (дата, время), а графу для одного из идентификаторов решения – даты его принятия, можно убрать за ненадобностью:

Рис. 2. Примерная форма Журнала заседаний ВК, вариант № 2, оптимальный

Те же восемь граф, только времени на их заполнение требуется значительно меньше. Мы считаем этот вариант оптимальным.

Облегчению ведения Журнала (как и Протокола) может способствовать также использование клише с набранным составом ВК (ФИО, должность). Клише обойдётся в несколько сотен рублей и пару часов времени на подготовку набора, и «окупится» уже на первом-втором заседании. Подписи членов ВК должны быть «живыми».

В некоторых регионах были разработаны и рекомендованы медицинским организациям, осуществляющим деятельность на территории субъекта Российской Федерации, формы Журнала с графами для внесения иной информации, относящейся к принимаемым ВК решениям, но выходящими за рамки предназначения Журнала (регистрации решений). Одна из таких форм в качестве примера приведена на рис. 3:

Рис. 3. Примерная форма Журнала заседаний ВК, вариант № 3, избыточный

Указание докладчика и лиц, участвующих в обсуждении того или иного вопроса, существо высказанных замечаний и предложений, итоги голосования и т.п. сведений, по нашему мнению, уместно в Протоколе, но не в Журнале, ведь управленческой ценности данная информация не несёт. Тем не менее, мы реализовали именно этот избыточный вариант в Форм-генераторе Журнала заседаний ВК и в пакетах документов по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, чтобы не «подставить» случайно коллег из некоторых регионов.

В завершение, об оформлении Журнала. Изготовить Журнал можно в обычном книжном формате А4. Он должен быть прошит, пронумерован, скреплён подписью руководителя и печатью медицинской организации. На лицевой стороне указываются полное наименование медицинской организации и полное наименование Журнала (при оформлении Журнала заседаний подкомиссии ВК медицинской организации это отражается в формулировке либо указывается в отдельном поле), а также создаются поля для внесения дат его начала и окончания (в отличие от Журнала учёта КЭР, его не нужно ежегодно заводить заново) и ответственного лица. На внутренней стороне первой и последней страниц вклеиваются заранее подготовленные и распечатанные подписи столбцов, верх остальных страниц обрезается на соответствующую «шапке» величину. Страницы разлиновываются. Готово.

Всегда Ваши, команда Здрав.Биз и Андрей Таевский